La radiothérapie

 

En 1895, Wilhelm Conrad Rœntgen projeta des électrons accélérés par un champ électrique sur une plaque de tungstène dans un tube à vide, il nomma le rayonnement émis : rayon X.

Depuis la découverte des rayons X, nombreux furent les contributeurs au développement de cette technologie et à son application médicale, parmi lesquels nous pouvons citer Pierre et Marie Curie qui découvrirent les propriétés du Radium et du polonium, innovation pour laquelle ils obtinrent le prix Nobel en 1903.

Deux ans après la découverte de Rœntgen des services de radiologie apparaissent dans les hôpitaux et les traitements de radiothérapie commencent dès 1900. La radiothérapie est aujourd’hui utilisée pour près de 70% des patients atteints de cancer. 

 

Principe d'action

 

Le principe de la radiothérapie est l’altération de l’ADN cellulaire.

Les rayons déposent dans la matière qu’ils traversent de l’énergie qui peut entrainer des lésions de la molécule d’ADN par ionisation des atomes.

La lésion la plus difficile à réparer étant la cassure double brin qui entraine la mort de la cellule par impossibilité de se diviser. Le but étant d’obtenir cet effet sur les cellules tumorales. Les rayons auront non seulement un effet sur les cellules tumorales mais aussi sur les cellules saines de l’organisme. Ils empêchent la réparation et la multiplication des cellules. Cependant les cellules saines auront un plus grand potentiel de réparation que les cellules tumorales et c’est sur ce principe que repose l’efficacité de la radiothérapie.

La radiothérapie est appliquée de sorte à ce qu’elle détruise le maximum de cellules tumorales sans dépasser le seuil de tolérance des cellules saines.

L’intensité du rayonnement se mesure en Gray qui est depuis 1975 l’unité internationale de dose absorbée. Un Gray est égal à une énergie absorbée d’un joule par kilogramme. Cependant une dose absorbée en Gray est difficilement interprétable si on ne connaît pas le fractionnement de cette dose, c’est-à-dire en combien de séances a-t-elle été administrée, les espacements des séances et le nombre de Gray par séance (classiquement 2 Gy par jour 5 fois par semaine).

 

La radiothérapie est le plus souvent utilisée dans le cadre du traitement des pathologies suivantes :

• Lymphomes

• Cancers génitaux/urinaires

• Cancer du sein

• Sarcomes

• Cancers pédiatriques

• Cancers de la tête et du cou

• Cancer des bronches

• Cancers cutanés

• Cancers du système nerveux central

• Cancers digestifs

• Métastases douloureuses

 

Les complications buccales de la radiothérapie n’interviendront donc que dans le cadre du traitement des cancers de la tête et du cou ainsi que pour les lymphomes.

 

Modalités

 

La radiothérapie peut être utilisée seule, associée à la chimiothérapie ou à la chirurgie.

Il existe plusieurs modes d'administration des rayonnements ionisants:

 

• Curiethérapie 

 

Il s'agit d'une irradiation in situ. Des aiguilles de césium 137 ou d'irridium (IR 192) radioactifs sont mises en place dans la tumeur sous anesthésie générale. Ces aiguilles, fils ou grains sont laissés en place de quelques minutes (si haut débit de dose) à quelques jours (2 à 6 jours) durant lesquels le patient, qui sera alors source de radioactivité devra rester hospitalisé. L’iode 125 peut également être utilisé dans le cas de tumeur de la prostate et être laissé en place définitivement.

Il existe deux types de curiethérapie :

• La curiethérapie interstitielle (endocuriethérapie) qui consiste en l’implantation de sources radioactives à l’intérieur des tissus.

• La curiethérapie endo-cavitaire (plésiocurithérapie) qui consiste à placer des sources radioactives dans des cavités naturelles : vagin, utérus, nasopharynx ou cavum.

 

Indications de la curiethérapie :

Cette technique sera utilisée pour des tumeurs bien circonscrites, de faible dimension et d'un abord facile, telles que les tumeurs des lèvres, de la langue, du plancher buccal ou du voile du palais. 

Hors de la sphère ORL elle peut être utilisée dans le cancer de la prostate ou de l’endomètre.

La proximité de la tumeur avec une structure osseuse (mandibule par exemple) constituera une contre-indication à la réalisation de la curiethérapie en raison du risque d’ostéonécrose.

 

• Radiothérapie externe 

 

Elle fait appel à une source de rayonnements ionisants externe au malade, bien plus pénétrants que les rayons de la curiethérapie. On pourra utiliser deux sources d'irradiation, la bombe au cobalt (télé cobalthérapie), ou un accélérateur linéaire de particules, en fonction de la profondeur et des dimensions de la masse tumorale à irradier.

La télé cobalthérapie est préférée pour les tumeurs peu profondes car elle délivre le maximum de dose 5 mm sous la peau, on l’utilisera par exemple pour les tumeurs mammaires ou ORL. Cependant elle est de plus en plus délaissée au profit des accélérateurs de particules.

Les accélérateurs linéaires sont les plus utilisés en radiothérapie surtout dans le cas de cancers profonds.

La radiothérapie conformationelle permet d’aller au-delà de la dose de 65 Gy atteinte avec la radiothérapie classique sans augmenter les dommages pour les tissus sains. L’avantage de cette technique réside dans la présence de collimateurs multi lames pilotés par ordinateur. Cette technique est la plus largement utilisée

Le radiothérapeute définit informatiquement le positionnement des lames, ce qui permet une irradiation précise de la tumeur. Cette technique demande cependant un lourd plateau technique et un certain temps de la part du médecin radiothérapeute, ce qui limite son utilisation à certains cas, à savoir les maladies localisées pour lesquelles une augmentation de la dose totale et une réduction de l’irradiation au niveau des tissus sains présente un avantage comme :

• Les tumeurs de la prostate

• Les tumeurs du système nerveux central

• Les tumeurs des voies aéro-digestives supérieures

• Les tumeurs thoraciques

• Certaines tumeurs intra-abdominales

 

La dernière avancée en matière de radiothérapie est la radiothérapie conformationelle avec modulation d’intensité (RCMI). Au progrès de la radiothérapie conformationelle s’ajoute la variation volontaire et maîtrisée de la dose au sein d’un même faisceau, grâce à des systèmes de collimation dynamique. La RCMI est la seule thérapie permettant de sculpter en trois dimensions le volume précis de la tumeur.

 

• La radiothérapie métabolique ou interne vectorisée

 

C'est une technique de radiothérapie, pratiquée en médecine nucléaire et reposant sur l'administration d'un radioélément pour traiter certains cancers. La source radioactive non scellée, sous forme liquide ou de gélule, est injectable ou administrée par voie orale et va se fixer préférentiellement sur les cellules cibles.

 

Mécanismes d’action et conséquences 

                                            

Il existe deux types d’effets secondaires de la radiothérapie :

 

• Les effets précoces ou aigus qui sont quasi-obligatoires, transitoires et guérissent dans les semaines suivant la fin de la radiothérapie. Ils touchent surtout les tissus à renouvellement rapide tels que la peau, les muqueuses, les phanères et la moelle. La radiothérapie empêche le renouvellement de ces tissus et entraine une atrophie de ceux-ci, cependant dès que celle-ci s’arrête les cellules souches permettent la réparation de ce tissus dans un délai voisin du délai d’apparition de ces effets précoces. Au niveau de la sphère buccale ces effets précoces se manifestent surtout par une épidermite ou une mucite pouvant se complique d’agueusie, dysgueusie ou d’infection fongique. Par ailleurs l’atteinte de la moelle peut entraîner une thrombocytopénie ce qui au niveau buccal pourra se manifester par des gingivorragies et plus rarement des pétéchies et un purpura.

 

• Les effets tardifs : ils concernent les tissus à renouvellement lent tels que les os, le tissu conjonctif, le tissu musculaire, le parenchyme glandulaire et le tissu nerveux. Quand une certaine dose cumulée a été dépassée les divisions cellulaires destinées à renouveler le tissus échouent et l’organe devient dysfonctionnel voir non fonctionnel. Il est alors remplacé par du tissus cicatriciel (sclérose post-radique). Ces effets sont irréversibles et peuvent apparaître après plusieurs mois voir années après la fin radiothérapie.

 

Ces effets peuvent être évités sur certains tissus grâce notamment aux écrans de plomb, aux nouvelles techniques d’irradiation, aux médicaments cytoprotecteurs (l’Amifostine par exemple aurait une action protectrice pour les glandes salivaires) et à des techniques chirurgicales de déplacement des glandes salivaires.

Les principaux effets précoces et tardifs de la radiothérapie sur la sphère oro-faciale sont les suivants :

 

 

Mucite

Dysgueusie

Dermite

Infection

candidose

Trismus, limitation de l’ouverture buccale

Xérostomie

Odontoradionécrose

ostéoradionécrose

Athérosclérose de la carotide