Conditions d’apparition 

 

Les rayons peuvent entrainer une fibrose des muscles masticateurs, une radiomyosite, la fibrose musculaire et la perte de l’élasticité musculaire entrainant un trismus. Cette complication n’apparaît que pour les doses cumulées (c’est-à-dire l’addition des doses reçues lors des différentes séances de radiothérapie) supérieures à 65 Gy. On commence à parler de limitation de l’ouverture buccale en dessous de 35mm d’espace inter-incisif. Les muscles masticateurs comme les ptérygoïdiens, le temporal et les masséters sont affectés. Généralement,  les symptômes se manifestent 3 à 6 mois après la fin de la radiothérapie.

De la même façon, les chirurgies carcinologiques au niveau oro-facial peuvent engendrer une limitation de l’ouverture buccale surtout si elles touchent à la mandibule et à la région commissurale intermaxillaire. Dans ce cas la résolution de ce problème est beaucoup plus complexe et ne peut se faire avec les moyens cités ci-dessous.

 

Présentation clinique

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Le trismus entraîne de nombreuses difficultés notamment pour l’alimentation, l’élocution, et pour le maintien d’une bonne hygiène buccale, dans les cas les plus extrêmes nous pourrons même conseiller l’application digitale d’un gel fluoré afin de limiter le risque carieux.

La limitation de l’ouverture buccale augmente donc le risque :

• de malnutrition,

• d’inflammation  

• de douleur,

• de modifications de l’articulation temporo-mandibulaire et

• de fausses routes par aspiration.

 

Conduite à tenir pour le chirurgien-dentiste 

 

Cette limitation de l’ouverture buccale peut être traitée par différents moyens qui sont les suivants :

• des exercices quotidiens de gymnastique faciale définis par le kinésithérapeute et associant des mouvements de propulsion, diduction contre résistance et de mimique. Cela permet de tonifier les muscles.

• la physiothérapie (massages relaxants après échauffement musculaire) et la thermothérapie

• des infiltrations au niveau des zones gâchettes

• des médicaments : analgésiques, anti-inflammatoires, des myorelaxants et la pentoxifylline, un anti-ischémique qui a montré des effets bénéfiques dans le traitement du trismus et de la fibrose radio-induite et qui peut être associée au tocophérol.

• mécanothérapie : consiste en un travail actif ou passif et symétrique qui se fait par la répétition d’exercices de courte durée plusieurs fois par jour à l’aide de mobilisateurs qui peuvent être intra ou extra buccaux. Elle constitue une méthode de choix pour lutter contre la limitation de l’ouverture buccale et les exercices de mécanothérapie doivent être commencés le plus tôt possible après la chirurgie ou la radiothérapie. Les mobilisateurs extra buccaux sont le plus couramment utilisés (exemple : Mobilisateurs industriels, mobilisateur Toronto médical, mobilisateur de Reinier, « sauterelle » de Benoist) le principe d’utilisation de ces mobilisateurs est le même :

  • ouverture passive jusqu’au début de la douleur sous l’action du dispositif

  • fermeture active contre la même force que celle appliquée à l’ouverture

     À répéter 4 fois par jour pendant 10 minutes, quand la fatigue musculaire apparaît il faut s’arrêter de même pour la douleur. Ces exercices sont à faire de préférence après un réchauffement musculaire.

Les mobilisateurs peuvent avoir une action dans la mobilisation de la mandibule dans le sens vertical, sagittal ou horizontal.

Le dispositif TheraBite® permet d’agir à la fois sur la mobilisation de la mâchoire et sur l’étirement des muscles masticateurs, et présente de très bons résultats pour les patients souffrants de limitation de l’ouverture buccale. Il est, par ailleurs,  remboursé par la sécurité sociale pour les patients ayant subi une irradiation des voies aéro-digestives supérieures.

Le système se compose de pièces buccales rembourrées, placées entre les dents maxillaires et mandibulaires appliquant ainsi une pression uniforme tout en protégeant les dents lors des exercices. 

L’ouverture dynamique (étirement) correspond au mouvement de courbure naturel de la mandibule, donnant ainsi une trajectoire anatomiquement correcte. 

L’étirement permet d’améliorer la souplesse du tissu conjonctif et augmente l’ouverture buccale. La mobilisation, quant à elle, permet de réduire l’inflammation et de diminuer la douleur, elle évite l’excès de travail musculaire et  articulaire et favorise la guérison.

L’utilisation de mobilisateur est contre-indiqué pour les patients ayant subi des mandibulectomies non interruptrice et pour ceux ayant développé une ostéonécrose en raison de la fragilité de la mandibule et du risque de fracture qui en découle.

• Thérapie manuelle méthode douce à associer avec la mécanothérapie

• Kinésithérapie maxillo-faciale

• orthophonie

• Electrostimulation

• Chirurgie : désinsertion musculaire, ostéotomie, résection de condyle. Mais les résultats en sont aléatoires et les techniques non dénuées de risque en terrain irradié.

 

 

La prise en charge de la limitation de l‘ouverture buccale par ces moyens doit être commencée dès le début de la radiothérapie ou juste après la chirurgie et doit se poursuivre de nombreux mois, c’est une véritable rééducation.

L’essentiel dans le traitement de la limitation de l’ouverture buccale étant d’anticiper au maximum la prise en charge de cette complication, d’avoir une excellente coopération du patient et une bonne collaboration entre les différents professionnels de santé intervenant dans cette prise en charge (chirurgien, cancérologue, chirurgien-dentiste et kinésithérapeute).