Après l’irradiation cervico faciale la pose d’implants est possible à certaines conditions. En effet, les radiations ionisantes induisent des altérations de l’os, de la muqueuse et des tissus mous. Cependant les études concernant la survie implantaire en territoire irradié divergent et personne ne s’accorde pour affirmer que le taux d’échec est plus élevé pour les implants placés en territoire irradié. Lorsque la pose d’implants en territoire irradié est envisagée certaines précautions seront à prendre :

• Une couverture antibiotique : amoxicilline 1 g, 3 fois par jour, à commencer 2 jours avant l’intervention et à poursuivre 15 jours après, jusqu’à cicatrisation du site opératoire,

• De préférence sous anesthésie générale dans un bloc opératoire avec une asepsie stricte,

• Protocole opératoire le moins traumatique possible : forage lent, sous irrigation abondante de sérum physiologique stérile,

• Fermeture étanche du site opératoire,

• Surveillance radiographique régulière du site implantaire à la recherche de tout signe infectieux.

Le chirurgien-dentiste devra connaître la dose reçue sur le site à implanter, la date de fin de la radiothérapie et la localisation osseuse.

          Le taux d’échec des thérapeutiques implantaires sera fonction de la dose reçue par l’os :

                       * <40Gy: Semblable à un os non irradié

                       * 40 à 50 Gy: risque faible

                       * 50 à 60 Gy: risque modéré

                       * >60 Gy: risque d’ORN élévé

 

 

Cependant la mise en charge des implants devra se faire plus de 6 mois après la fin de la radiothérapie avec une fenêtre thérapeutique de 3 à 24 mois, passé cette période le pouvoir réparateur de l’os diminue à cause d’une fibrose lente et progressive. Une mise en charge immédiate n’est pas conseillée du fait des perturbations du remodelage osseux induites par la radiothérapie. Certains auteurs recommandent d’attendre 24 mois après la fin de la radiothérapie avant de procéder à la mise en place des implants, qui sera associée à des séances d’oxygénothérapie hyperbare.

Par ailleurs les implants placés dans une zone irradiée ont une plus grande chance d’avoir une déhiscence de la gencive que sur les zones non irradiées.

Le choix de la zone à implanter se fera en fonction de :

• la zone irradiée : nous préférerons implanter à la limite ou en dehors de la zone irradiée

• le type d’os (cortical ou spongieux) et du volume osseux disponible

• le type de vascularisation : terminale ou anastomosée (préférable)

• projet prothétique

Le plus souvent il faut essayer d’implanter en antérieur au niveau symphysaire à la mandibule et au niveau du prémaxillaire au maxillaire.

           Avant la mise en place d’implant, une analyse radiographique tridimensionnelle est indispensable et dans le cas d’os irradié, l’opération au bloc opératoire sous anesthésie générale sera préférée pour assurer une asepsie irréprochable et éviter l’effet vasoconstricteur des anesthésies locales.

Chez les patients sous biphosphonates en intraveineuse la pose d’implant est formellement contre-indiquée.

 

L’état général du patient devra être soigneusement évalué afin de prévenir le risque d’apparition d’une ostéonécrose. 

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Les contre-indications définitives ou temporaires à l’implantologie sont :

• l’altération de l’état général,

• Une mauvaise hygiène buccodentaire,

• Une mauvaise hygiène de vie (tabac,…)

• une récidive tumorale, une seconde localisation ou l’apparition de métastases, évolutivité du cancer,

• les comorbidités (diabète,…)

• la dose de radiothérapie qui ne doit pas dépasser 50 Gy dans la région implantaire.    

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Le bilan clinique local sera le même que dans les cas d’implantologie chez un patient sain, mais nous porterons une attention particulière à :

• la limitation de l’ouverture buccale qui peut être une conséquence de l’irradiation

• la qualité des rapports intermaxillaires (qui peuvent gêner, voire contre-indiquer les phases chirurgicales et/ou prothétiques) qui peut être modifiée par la chirurgie touchant les maxillaires

• le degré de mobilité de la langue

• la déglutition

• la mastication

• le schéma occlusal

• les para fonctions 

• L’hyposialie qui rend souvent difficile l’instauration d’une bonne hygiène bucco-dentaire préalable et nécessaire pour tout traitement prothétique.  

• L’évaluation (volume, densité) de l’os, ainsi que celle des structures de voisinage se fait à partir d’un bilan radiologique complet (panoramique dentaire et examen tomodensitométrique de type scanner).

 

 

Après une chirurgie d’exérèse la pose d’implant peut être réalisée immédiatement, voir simultanément avec la chirurgie d’exérèse si la zone à implanter ne concerne pas la zone de la chirurgie. Ces implants pourront supporter une prothèse amovible ou obturatrice.

Dans les cas où il y a eu la mise en place d’un greffon libre micro anastomosé, la mise en place immédiate d’implants présente plusieurs inconvénients :

• la non garantie de la viabilité de l’os et de la prise du greffon,

• l’allongement du temps de l’opération,

• les difficultés pour le positionnement des implants.

 

La prothèse sur implant, fixée ou amovible, offre un arsenal thérapeutique de qualité.  Le choix du type de prothèse dépend des conditions anatomo-physiologiques mais aussi de l’attente, des besoins et des motivations du patient. 

Dans le contexte particulier de la carcinologie cervico-faciale, les édentements étendus voir complets sont fréquents. Les solutions de traitement pour le patient totalement édenté se limitent à 4 possibilités thérapeutiques : 

• La prothèse amovible complète, 

• La restauration plurale fixe implanto-portée, 

• La prothèse amovible de recouvrement sur barre Trans vissée sur des implants,  

• La prothèse amovible complète supra-implantaire. 

 

Une étude clinique menée par G.GRANSTROM en 2002 portant sur les rapports entre l’implantologie et les traitements de radiothérapie a montré que les implants posés après une irradiation cervico faciale  avaient une plus grande chance de survie a 72 mois si les patients avaient également étaient traités par oxygénothérapie hyperbare avant (20 séances) et après (10 séances) la pose d’implant. 

L’oxygénothérapie hyperbare, bien que controversée, semble donc donner des résultats convaincants quant à l’ostéointégration d’implants posés après irradiation, cependant cela constitue un traitement coûteux et contraignant à mettre en place pour le systématiser à tous les patients candidats à la pose d’implant après l’irradiation cervico-faciale.