Conditions d’apparition 

L’ostéonécrose induite par les médicaments est le plus souvent causée par la prise de biphosphonates lors du traitement des hypercalcémies malignes, des métastases osseuses du cancer du sein de la prostate ou des poumons et dans le traitement des lésions lytiques du myélome multiple. Les biphosphonates ont un effet anti-résorbtif, qui peut également être utilisé dans le cadre de pathologies osseuses non malignes comme la maladie de Paget ou l’ostéoporose. Le risque de survenue d’une ostéonécrose chez un patient ayant été sous biphosphonates persiste même après l’arrêt du traitement.

Elle peut aussi être causée par la prise d’anti-RANKL ou anti-angiogénique.

Les anti-RANKL (denosumab) empêchent l’activation des ostéoclastes et donc la résorption osseuse, ils sont surtout utilisés dans le cadre de métastases osseuses. Contrairement aux biphosphonates ils ne seront pas utilisés dans le cadre de myélomes multiples. Le risque d’apparition d’ostéonécrose chez un patient ayant pris des anti-RANKL diminue fortement après 6 mois de cessation du traitement.

 

Le risque est fonction de la durée du traitement et, est plus important en cas d’administration intraveineuse, notamment pour les biphosphonates qui peuvent être administrés par voie intraveineuse ou per os. Au bout de 2 ans de traitement de traitement nous avons un plateau dans l’incidence d’apparition des ostéonécroses induites par les médicaments.

 

Présentation clinique et physiopathologie 

 

Le diagnostic d’une ostéochimionécrose peut être posé en présence :

• d’une exposition osseuse de plus de 8 semaines accompagnée d’une fistule intra ou extra-orale

• sans antécédents de radiothérapie et en l’absence de métastase osseuse

• chez un patient ayant été sous biphosphonates (ou anti-RANKL ou anti-angiogéniques).

Chez les patients sous biphosphonates par voie intraveineuse nous éviterons les chirurgies dentoalvéolaires qui augmentent fortement le risque d’ostéochimionécrose. En effet, 1.6 à 14.8% des patients sous biphosphonates par voie intraveineuse développent une ostéochimionécrose après une extraction, alors que chez les patients prenant des biphosphonates par voie orale seulement 0.5% développent une ostéochimionécrose après une avulsion dentaire.

Le risque d’OCN sera augmenté si la prise de biphosphonates est concomitante avec du diabète, de l’anémie, la consommation de tabac et d’alcool, une hygiène buccale déplorable et l’usage de corticoïdes ou d’agents anti-angiogéniques.

 

Liste des biphosphonates:

 

Etidronate

Didronel®

 

Clodronate

Lytos® Clastoban®

 

Pamidronate

Aredia®

 

Tiludronate

Skelid®

 

Alendronate

Fosamax®

 

Risédronate

Actonel®

 

Ibandronate

Bondronate® Bonviva®

 

Zolédronate

Zométa®

 

 

Liste des molécules de thérapies ciblées suceptibles d'engendrer une ostéonécrose:

 

Sunitib

 

Sorafenib

 

Bevacizumab

 

Everolimus

 

 

 

La physiopathologie de l’ostéonécrose induite par les médicaments est la suivante :

• inhibition de l’activité ostéoclastique et du remodelement osseux

• inflammation et infection

• inhibition de l’angiogénèse (excepté dans le cas de l’utilisation d’anti-RANKL)

 

Conduite à tenir pour le chirurgien-dentiste 

 

Face à une ostéochimionécrose induite par les médicaments, le chirurgien-dentiste devra agir sur :

• la prise en charge de la douleur

• le contrôle de l’infection

• minimiser l’apparition ou la progression de la nécrose osseuse

 

Le traitement « chirurgical » doit être aussi conservateur que possible et consiste, du plus conservateur au moins conservateur, en :

• une antisepsie buccale renforcée avec application de polyvidone iodée, une irrigation du tissu osseux exposé avec de l’eau oxygénée,

• une antibiothérapie au long cours  

• une ablation du séquestre osseux.

Dès l’apparition clinique d’une nécrose nous pourrons réaliser un débridement et un curetage léger, avec l’application d’une mèche iodoformée maintenue par suture muqueuse ou une colle de fibrine.  Après le curetage, l’ablation des tissus nécrosés et des séquestres, on pratique une large irrigation au sérum physiologique ou à la chlorhexidine, l’obturation de la plaie étant assurée par la colle biologique.  

Ces soins seront préférentiellement effectués en milieu hospitalier.

Le traitement médical des ORN débutantes consistera en l’administration d’antibiotiques, d’antalgiques palier 2  et pourra être complété par des séances d’oxygénothérapie hyperbare.

• Les antalgiques prescrits pourront être les suivants, à adapter en fonction du patient et de l’intensité de la douleur :

  •  Paracétamol codéiné

  • Chlorhydrate de tramadol

  •  Buprénorphine (en cas de douleurs plus importantes pallier3)

 

• Les antibiotiques seront prescrit au long cours (3 mois) plusieurs molécules peuvent être prescrites en fonction de leur pénétration dans l’os :

  • Amoxicilline ou amoxicilline + acide clavulanique 2 à 3 g par jour

  • Péfloxacine 800 mg par jour 

  • Spiramycine + métronidazole 6 comprimés par jour

     

     

     

     

     

     

     

     

     

 

Une étude sur l’utilisation de l’oxygénothérapie hyperbare associée aux traitements non chirurgicaux de l’OCN montre qu’elle améliore la cicatrisation, la douleur à long terme et la qualité de vie du patient. Cependant d’autres études montrent que l’oxygénothérapie hyperbare ne présente aucun bénéfice par rapport aux thérapeutiques conventionnelles seules.

Des études ont été menées sur l’éventuel bénéfice du plasma enrichi en plaquettes, du laser de basse énergie, de l’hormone parathyroïdienne ou des BMPs mais leur efficacité n’est pas encore avérée et manque de preuves.

Dans le cas où il y a une résection chirurgicale de la zone de nécrose, les greffes osseuses libres ou pédiculés seront à éviter on utilisera préférentiellement un fixateur externe ou une plaque avec des ancrages vissés le plus à distance possible de la zone de nécrose.

A noter que dans le cas de prise de biphosphonates par voie intraveineuse l’arrêt du traitement n’entraîne pas de résolution de l’ostéonécrose, cependant l’arrêt du traitement par voie orale pendant 6 à 12 mois aboutit à une séquestration spontanée ou une résolution.

Si un acte chirurgical est programmé chez un patient sous biphosphonates par voie orale un arrêt du traitement 3 mois avant et 3 mois après l’acte permet une bonne prévention du risque d’OCN. (Recommandation de 2009 de l’AAOMS) Cependant l’ADA recommande en 2011 que les patients ayant reçu une dose cumulée de biphosphonates  inférieure à 2 ans peuvent continuer leur traitement lors des procédures dentaires invasives. Damm et Jones quant à eux recommandent d’arrêter leur traitement 2 mois avant une chirurgie dentaire.

Dans le cadre de la prise d’anti-angiogénique le traitement devra être arrêté 8 semaines avant l’intervention dentaire et 8 semaines après.